Anesthésie en Chirurgie Cardiaque(16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 )

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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 La grande majorité des interventions
– Cardiopathies valvulaires
– Cardiopathies ischémiques
􀁺 Interventions en urgence
– Dissection aortique
– Anévrysme
– Ruptures aortiques
􀁺 Transplantations
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Circulation extracorporelle
Canule aortique
Canule veineuse
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Circulation extracorporelle
Oxygénateur Echangeur
OD thermique Pompe Aorte
Pompe
cardioplégie
Sinus
coronaire ou
racine de
l’aorte
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Circulation extracorporelle
– Remplissage du circuit
􀁺 Chaque centre a sa formule, mais dans tous les cas il
s’agit de produits non hématiques
􀁺 Dans de rares cas (anémie préopératoire profonde,
pédiatrie) des culots sanguins sont utilisés
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Circulation extracorporelle
– Héparine (3mg/kg) administrée avant la mise
en place des canules
– Héparinémie per CEC : 3 à 3.5 UI/ml
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Circulation extracorporelle
– Débit théorique : 2 à 2.4 l/m2/min adapté à la
température
– Habituellement normo thermie ou hypothermie
modérée
– Pression de perfusion moyenne entre 50 et 80 mm de
Hg
– Rarement hypothermie profonde (#20°C) permettant l’
arrêt circulatoire
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Circulation extracorporelle
– Cardioplégie
􀁺 Mesure essentielle pendant le clampage aortique
􀁺 Principe de base est sa concentration élevée en
potassium
􀁺 Permet d’arrêter et de protéger le coeur
􀁺 De sa qualité dépend la reprise contractile
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Circulation extracorporelle
– Sevrage de la Circulation extracorporelle
􀁺 Après retour de l’activité cardiaque spontanée
􀁺 Diminution progressive du débit de CEC
􀁺 Ajustement du remplissage
􀁺 Utilisation éventuelle des inotropes positifs
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Circulation extracorporelle
– Neutralisation de l’héparine
􀁺 Après la décanulation
􀁺 Par du sulfate de protamine. Dans notre pratique, 0.6
fois la dose d’héparine.
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Circulation extracorporelle
– Epargne sanguine
􀁺 Pendant tout le temps de la CEC récupération du sang épanché
dans le réservoir de la CEC
􀁺 En dehors de la CEC utilisation d’appareils récupérateurs de
type Cell Saver®
􀁺 Pour certains utilisation d’ antifibrinolytiques plus ou moins
systématique à des posologies variées (aprotinine, acide
tranexamique)
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Circulation extracorporelle
– Troubles de l’hémostase
􀁺 Insuffisance de neutralisation de l’héparine ou
rebond d' héparine
􀁺 Diminution des facteurs de coagulation par
hémodilution
􀁺 Thrombopénie, fibrinolyse, coagulopathie de
consommation
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Surveillance per opératoire
– Habituelle
􀁺 ECG avec un câble cinq brins (dérivation V5)
􀁺 Pression artérielle en continu par cathéter radial
􀁺 Pression veineuse centrale par cathéter multivoies
jugulaire interne
􀁺 Diurèse par sonde vésicale
􀁺 Température rectale ou vésicale
􀁺 EEG en continu dans notre pratique
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Surveillance per opératoire
– Adaptée au patient
􀁺 Cathétérisme droit flotté (cathéter de Swan Ganz)
􀁺 Température oesophagienne ou mieux température
tympanique
􀁺 Echographie transoesophagienne
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Surveillance per opératoire
– Critères de mise en place du cathéter de Swan
Ganz
􀁺 Le cathéter de Swan Ganz est un matériel coûteux
􀁺 Sa mise en place expose à des risques iatrogènes
surtout dans des mains inexpérimentées
– Rupture de l’artère pulmonaire
– Troubles du rythme graves
– Arrêt cardiaque chez les patients porteur d’un bloc bi ou
tri fasciculaire
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Surveillance per opératoire
– Critères de mise en place du cathéter de Swan
Ganz
􀁺 Choisir le cathéter qui donne le plus de
renseignements
– POD, PAP, Pcap, Svo2, IC en continu
– IRVS, IRVP, IVTD
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Surveillance per opératoire
– Critères de mise en place du cathéter de Swan
Ganz
􀁺 FE ≤ 40%
􀁺 Angor instable
􀁺 PAP > 40 mm Hg
􀁺 Infarctus récent < 1 semaine
􀁺 Cardiopathie déséquilibrée
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour revascularisation coronarienne
– Evaluation préopératoire
􀁺 Type d’angor
􀁺 Degré d’insuffisance cardiaque
􀁺 ECG et ECG d’effort
􀁺 Echographie
􀁺 Scintigraphie
􀁺 Cathétérisme gauche
􀁺 Doppler artériels
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺Pour revascularisation coronarienne
– Prémédication
􀁺Patient à fonction VG respectée
– Xanax®(alprazolam) 1 mg per os
– Morphine 10 mg SC
􀁺Patients à fonction VG altérée
– Xanax ® 0.5 à 1 mg per os
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour revascularisation coronarienne
– Induction
􀁺 Patient à fonction VG respectée
– Anesthésie balancée associant benzodiazépine,analgésique
central puissant et curare
– Dans notre expérience, midazolam , sufentanil,(0.5 à
1mcg/kg/h), cisatracurium (0.4mg/kg)
– AIVOC propofol-sufentanil, ou propofol-remifentanil
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour revascularisation coronarienne
– Induction
􀁺 Patients à fonction VG altérée
– L’hypotension est le risque le plus important
– Dans notre pratique, etomidate ( 0.2 mg/kg), sufentanil à
posologie très modérée , cisatracurium.
– AIVOC en réglant de manière particulière cible et durée
d’induction
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour revascularisation coronarienne
– Intubation
Dans 99% des cas orotrachéale.
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour revascularisation coronarienne
– Entretien de l’anesthésie
􀁺 Patient à fonction VG respectée
– Perfusion continue d’un analgésique central (sufentanil 0.5
à 2 mcg/kg/h; ou remifentanil à 0.05 à 1.3 mcg/kg/min)
– Entretien de la narcose par des benzodiazépines ou du
propofol
– Curarisation pour certains
– Utilisation possible du Protoxyde d’azote
– AIVOC analgésique central-propofol
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour revascularisation coronarienne
– Entretien de l’anesthésie
􀁺 Patients à fonction VG altérée
– Pas de protoxyde d’azote
– Adaptation des posologies médicamenteuses
– Prudence avec les halogénés
– Adaptation des concentrations cibles de l’AIVOC
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour valvulopathie
– Le rétrécissement aortique
􀁺 Origine congénitale, rhumatismale ou liée à un
athérome calcifiant
􀁺 Coexiste souvent avec des lésions coronaires
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour valvulopathie
– Le rétrécissement aortique
􀁺 Evaluation préopératoire
– Degré d’insuffisance cardiaque
– ECG
– Echographie
– Cathétérisme gauche et droit
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour valvulopathie
– Le rétrécissement aortique
􀁺 Caractérisé:
– Par une hypertrophie ventriculaire
– Par une diminution de la compliance diastolique et donc
une fonction diastolique altérée
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour valvulopathie
– Le rétrécissement aortique
􀁺 Induction
– Maintenir un rythme sinusal
– Eviter une tachycardie > 90
– Eviter la bradycardie
– Prévenir l’hypotension par un remplissage tenant compte
de la diminution de compliance du VG
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour valvulopathie
– Le rétrécissement aortique
􀁺 Induction
– CEC prête, chirurgien senior en salle
– Dans notre expérience, l’etomidate a toute sa place
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour valvulopathie
– Le rétrécissement aortique
􀁺 Entretien de l’anesthésie
– Identique à l’entretien de l’anesthésie pour
revascularisation coronarienne
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour valvulopathie
– L’insuffisance aortique
􀁺 IA chronique
– Augmentation simultanée de la taille de la cavité
ventriculaire et de l’épaisseur myocardique
􀁺 IA aigüe
– Défaillance cardiaque gauche
– OAP
– hypotension
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour valvulopathie
– L’insuffisance aortique
􀁺 Evaluation préopératoire
– Degré d’insuffisance cardiaque
– ECG
– Echographie
– Cathétérisme gauche et droit
– Intensité de la régurgitation
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour valvulopathie
– L’insuffisance aortique
􀁺 Induction
– Eviter l’augmentation des résistances périphériques qui
accroît la régurgitation
– Eviter la bradycardie qui favorise la distension
ventriculaire
– Maintenir la volémie
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour valvulopathie
– L’insuffisance aortique
􀁺 Induction
– IA chronique
• Sans spécificité,en évitant la bradycardie et
l’augmentation des résistances périphériques
• Halogénés bien tolérés en particulier le sevoflurane
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour valvulopathie
– L’insuffisance aortique
􀁺 Induction
– IA aiguë
• Toujours mal tolérée par le VG, souvent en urgence
• Stabiliser l’hémodynamique avant l’induction par
l’utilisation judicieuse des inotropes
• Choisir les drogues ayant le moins d’action
hémodynamique (etomidate, sufentanil par exemple)
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour valvulopathie
– Le rétrécissement mitral
􀁺 Diminution chronique du volume du VG, surcharge
chronique de l’OG
􀁺 Apparition progressive d’une HTAP, retentissement
progressivement croissant sur le VD
􀁺 Episodes d’OAP fréquents, AC/FA
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour valvulopathie
– Le rétrécissement mitral
􀁺 Evaluation préopératoire
– ECG
– Echographie
– Cathétérisme gauche et droit
– Intensité de l’ HTAP
– Défaillance cardiaque droite
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour valvulopathie
– Le rétrécissement mitral
􀁺 Induction
– Eviter la tachycardie
– Maintenir la volémie
– Eliminer les facteurs augmentant HTAP (hypoxie en
particulier)
– Le protoxyde d’azote n’est pas conseillé
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour valvulopathie
– Le rétrécissement mitral
􀁺 Entretien
– L’HTAP peut rendre impossible le sevrage de la CEC
– Prudence dans la manipulation des inotropes
– Savoir utiliser le NO
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour valvulopathie
– Insuffisance mitrale
􀁺 Chronique
– Origine rhumatismale
􀁺 Aiguë
– Endocardite
– Rupture de cordage secondaire au prolapsus mitral
– Rupture de cordage ou dysfonction d’un pilier d’origine
ischémique
16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 41
Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour valvulopathie
– Insuffisance mitrale
􀁺 Chronique
– La régurgitation dilate peu à peu l’OG
– Surcharge progressive du VG altérant la contractilité
– Constitution progressive de l’HTAP
􀁺 Aiguë
– Pas d’adaptation de l’OG
– OAP parallèle à la régurgitation
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour valvulopathie
– Insuffisance mitrale
􀁺 Evaluation préopératoire
– ECG
– Echographie
– Cathétérisme gauche et droit , intensité de la régurgitation
– Intensité de l’ HTAP
– Défaillance cardiaque droite
– Bas débit si IM aiguë
16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 43
Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour valvulopathie
– Insuffisance mitrale
􀁺 Induction
– Eviter la bradycardie (risque de dilatation du VG)
– Si possible abaisser les RVS (facilite l’éjection, diminue la
régurgitation)
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Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour valvulopathie
– Insuffisance mitrale
􀁺 Entretien
– Si le la fonction VG est préservée toutes les techniques
sont possibles
– Si la fonction VG est altérée
• Pas de protoxyde d’azote
• Adaptation des posologies médicamenteuses
• Prudence avec les halogénés
• Adaptation des concentrations cibles de l’AIVOC
16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 45
Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Pour valvulopathie
– Insuffisance mitrale
􀁺 Entretien
– L’HTAP peut rendre le sevrage de la CEC difficile
– Inotropes adaptés à l’HTAP
– Utiliser le NO
16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 46
Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 Interventions en urgence
– Dissection aortique
– Anévrysme
– Ruptures aortiques
􀁺 Transplantations
16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 47
Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 La réanimation postopératoire
– Analgésie obligatoire
– Sédation pour certains
16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 48
Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 La réanimation postopératoire
– Extubation
􀁺 La plus précoce possible
􀁺 Critères d’extubation
– Ventilation adéquate
– Normo thermie
– Absence de saignement important
– Hémodynamique stable avec ou sans inotropes
16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 49
Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 La réanimation postopératoire
– Adaptation du remplissage
– Restriction hydrique relative
– Attacher beaucoup d’importance au bilan
Entrées/Sorties
– Prescription quasi systématique de diurétiques
16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 50
Anesthésie en Chirurgie
Cardiaque
􀁺 La réanimation postopératoire
– Anti coagulation
􀁺 Systématique à la 6ème heure en l’absence de
saignement
– Antiagrégants plaquettaires
􀁺 Acide acétylsalicylique dès le premier jour pour les
patients pontés